看護記録虎の巻
「看護記録虎の巻」は看護記録の書き方に悩んでいる看護師に向けて、分かりやすく伝えるコツや書き方が上達するポイントなどを紹介しているサイトです。看護記録の記入は看護師にとって欠かせない業務です。しかし、マニュアルが定められていないこともあり、必要な情報を的確かつ簡潔に伝える書き方が分からず苦手としている人も少なくありません。当サイトの内容を参考にして、スムーズに書けるように練習してみてください。
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「看護記録」は看護師に欠かせない業務のひとつ
すべての情報が書かれている看護記録は患者の状態を正確に把握し、適切な治療を行うために欠かせない重要な文書です。フォーマットが決められているわけではありませんが、他の看護師が見て分かりやすい看護記録を書くための基本的な指針はあります。看護記録にはPOSとFCの2種類の書式があります。多くの医療機関が採用しているのはPOSです。POSを構成する項目のひとつにSOAP形式がありますが、SOAP形式を正しく理解していない人も多いため、ここではSOAP形式について詳しく説明していきます。
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SOAP形式の具体的な書き方は？
患者の状態を把握するためにも必要不可欠な看護記録を苦手としている人も少なくありません。なぜ苦手だと思っているのでしょうか。それは内容が他の看護師に正しく伝わっていないからです。SOAPの順番通りに書かれていなかったり、必要なAやPがなかったり、といったケースが多いため、復習も兼ねて今一度SOAP形式の書き方を見直してみましょう。記載例を紹介しますので参考にしてみてください。SOAP形式で書く時に注意したいのは問題点を明確に書くことです。曖昧だと何をどうすればいいのか分からなくなってしまいます。
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書き方上達のコツ
ここではSOAP形式の書き方が上達するコツを紹介します。SOAPが曖昧になってしまうのは収集する情報が不足していることや整理がされていないからです。情報収集に自信がないなら看護学校で習ったゴードンの理論を思い出してみましょう。11の機能的健康パターンを活用すれば情報の分類がしやすくなります。また、不要な情報まで集めてしまうのは軸となるテーマが決まっていないからです。読みやすい人の看護記録を参考にしたりしながら、どのような情報を集めて何をどう書けばいいのかを考えてみましょう。
