「看護記録」は看護師に欠かせない業務のひとつ
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患者の全情報を記録している
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患者のすべての情報が書かれている看護記録は今後の治療計画を立てたり、診療報酬の算出に役立つ重要な文書です。書き方に不備があると適切なケアを行っていなかったと見なされ、医療裁判では不利になる場合もあります。看護記録はフォーマットが決まっているわけではありませんが、基本的な指針はあるため、それに沿って書いていきます。ほとんどの医療機関では「基礎データ」「問題リスト」「初期計画」「経過記録」「サマリー」の5つの項目から構成されたPOS形式を採用しています。
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書式は「POS」と「FC」の2種類
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「経過記録」の記述方式である「SOAP形式」とは？
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