SOAP形式の書き方が上達するコツ「押さえておくべきポイント」

他の看護師が書いた看護記録を読むと文の組み立て方や言葉の遣い方など、読みやすい文章になるヒントなどが見えてきます。しかし、あまりに多くの人の文章を見過ぎると迷いが生じ、混乱してしまうので注意しましょう。

医療はチームで行うため、看護記録も数人で書いています。それぞれ書き方のクセがあるため、フォーマットが同じでも違う書き方になります。読みやすい人の看護記録を参考にしてみましょう。参考にしているうちに文章力が身につき、自分なりの書き方が見つかり、書き方も自然に上達していきます。

読みやすい看護記録を書くには、問題点や対処法、その後の治療計画が明確に書かれていることが大切です。S情報やO情報の整理ができていないとアセスメントもさらっとしたものにしかなりません。結局問題点が解決したのかどうか分からないままになってしまいます。例えば、「疼痛はあるが、自制できる範囲のため経過観察」と書かれていた場合、一見すると簡潔に分かりやすく書いているため看護記録として合格だと思うかもしれません。しかし、これだけではアセスメントが不明になってしまいます。なぜ疼痛があるのか、問題点が書かれていないためどのように対処すべきなのかが分からないからです。疼痛の理由や痛みが出た時の対処法などを書くといいでしょう。

情報を正しく伝えようとすると集めた情報を詳細に書いてしまうため、SOAPが長くなってしまうことがあります。しかし、長く書いてあることがよい、というわけではありません。情報が多過ぎると結局何を伝えたいのかが分からなくなってしまうからです。看護計画に沿って、必要なものだけを書くようにしましょう。

そもそも、看護記録に何を書くべきなのか理解できていない可能性もあります。看護記録の書き方は書籍やインターネットなどでも紹介されているため、色々な手段で学ぶことができます。便利なのは手軽に見ることができるインターネットですが、情報の信憑性に不安もあります。それに対し本や雑誌は根拠がある情報ばかりを掲載しているため、インターネットよりも信頼できます。特に教科書として使用されているものは最も信憑性が高いので、そちらを参考にしてみるといいでしょう。書かれている情報はそのまま自分の知識として習得できます。まずは看護記録の基本を一読してみてください。書籍を購入する費用が必要になってしまいますが、正確な知識を早く習得できるので、忙しい看護師にはぴったりの方法でしょう。苦手な部分を克服することはスキルアップにもつながります。