看護記録虎の巻

SOAP形式の書き方が上達するコツ「情報の集め方」

看護記録が苦手な人は意外と多い

看護記録が苦手な人は意外と多い
患者の情報を集める

患者の情報を集める

他の看護師も読みやすく分かりやすい看護記録を書くためには、情報を整理して問題点だけを簡潔に書くことです。しかし、そもそも情報はどうやって集めるのでしょうか。看護師にとって重要なのは「患者の情報をどれだけ集められるのか」ということです。

「情報収集」とは

「情報収集」とは

情報収集という言葉の意味だけを見てみると、「資料として利用できる情報を探して集めること」です。看護師に置き換えると、「ケアしていくうえで必要な情報を探して集めること」になります。しかし、ただ単に情報をたくさん集めてもその情報がきちんと活かされなければ意味がありません。まずは軸となるテーマを決めてから情報を集めるようにしましょう。

軸となるテーマとは

軸となるテーマとは

看護師が情報収集する際に軸となるテーマとは、「疾患の種類」「病態」「症状」「検査内容」「治療内容」「どのような看護を必要としているのか」といったところでしょう。上記で挙げた項目は身体的な面ばかりですが、もちろん、精神的な面、社会的な面、スピリチュアル的な面も同様です。
看護師として働いている時点でここまでは理解しているため、ほとんどの人が一生懸命メモを取っています。しかし、すべての情報を集めるには時間が足りません。もし情報を集められたとしても内容を把握するところまではできないでしょう。また、情報を集めることに必死になるあまり、「必要な情報を集める」のではなく「よりたくさんの情報を集める」と目的が途中ですり替わってしまう可能性もあります。そうなると、不必要な情報まで集めてしまい、問題点が何か分からなくなります。目的が漠然としていると、「いつ」「どのような」情報が必要なのかが分からなくなってしまいます。

直近の看護記録を確認しよう

直近の看護記録を確認しよう

必要な情報が何か分からなくなってしまったら、直近の看護記録を確認しましょう。その中に書かれている「A」「P」にヒントが書かれているはずです。患者の状態や行った治療内容、その結果どうなったのか、など今後につながる情報が得られるでしょう。

看護記録が重要な理由

看護記録が重要な理由

必要な情報が何か分からなくなった時に適切に対処するために重要となるのが看護記録です。看護記録が充実していれば、自ずと求められている情報とは何かを理解することができ、どのような情報を集めればいいのかが見えてきます。
しかし、ある程度の知識がなければ看護記録を読んだだけで必要な情報が何かを理解することはできません。書籍や医学雑誌などから情報を得て、自分の知識量を増やしましょう。必要な情報が何かを瞬時に理解できれば、情報収集の時間を短縮することも可能です。短縮して得た時間を患者のケアなど違うことに活用できるようになるでしょう。

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