SOAP形式で書かれた看護記録には患者の情報が記録されている

看護記録には患者の病状の経過や問題点など、その時点での現状が書かれています。これまでの治療の問題点や今後の治療計画を立てるにあたって必要な情報が書かれていますが、適切なケアを行うためにも患者の体調や実際に行ったケアなども細かく書かなければなりません。
ほぼすべての医療機関で実施されている看護記録ですが、書き方はそれぞれの病院ごとに設定されていることが多く、診療科目によって項目も異なります。処置の有無やそれに関する所見、バイタル測定値なども細かく書かれており、看護記録を見れば患者の状態が正確に分かるようになっています。

看護記録の書き方は医療機関ごとに設定されており共通したフォーマットが決められているわけではありませんが、基本的な指針はあります。その指針をもとにして書くことで書類としての形式が整い、簡潔かつ必要な情報を網羅した内容となります。現在は、問題志向型システム、通称POS(Problem Oriented System)と呼ばれるシステムを導入して作成しているところが多いようです。
POSを構成するのは、氏名や年齢、血液型や既往歴、アレルギーの有無といった「基礎データ」、患者が抱える問題を挙げた「問題リスト」、問題解決に向けてどのようにしていくかの行動目標とケア計画を書いた「初期計画」、看護問題の経過や利用・処置などについて書かれた「経過記録」、患者の経過や実施したケアなどを簡潔にまとめた「サマリー」の5つの項目です。医療機関の方針によって多少の違いはありますが、概ね、このラインに沿って作成されています。

看護記録は治療が終了したら破棄していい、というものではありません。医師法では5年、医療法では2年、保険医療機関の担当規則では3年の保存義務があります。患者のためはもちろんですが、医療裁判が頻発している今、何かあった際に看護師や医師など医療機関側の正当性を主張するためにも必要になるからです。そのため、保存期間の規定はありますが、それよりも長い期間保存している医療機関もあります。